アッシャー症候群

サンドラ・L.H.デイヴンポート、医学博士

感覚系遺伝学/神経発達

The Hereditary Hearing Impairment Resource Registry http://www.boystown.org/hhirr/index.htm 掲載記事)

<仮訳と訳注、中澤惠江>

全ての聾の子どもの内、約3ー6%はアッシャー症候群をもち、そして多分同じ数の難聴の子どもたちにもそれがあると思われる。アッシャー症候群の遺伝子の状態は単一ではなく、少なくとも三つのタイプ(表1)が、臨床知見より存在すると考えられている。遺伝子の位置に関する研究によると、ある臨床タイプは幾つかの異なる染色体にある数個の異なる遺伝子に起因することが示されている。最も重要な臨床上の区別は、聞こえと平衡感覚に基づいて行われる。

(訳者注、「発生頻度は欧米では10万人に3人であるがわが国では10万人あたり0.6人と希な疾患であると言われている」(宇良、1996)、とされているが、訳者の知っているアッシャー症候群をもつと思われる成人盲ろう者は、眼科において単に「網膜色素変性」と診断され、聴覚障害が組合わされていることについての医学的説明や診断名を伝えられていない人がいる。日本では、アッシャー症候群という診断を受けていない、見過ごされたアッシャー症候群の人々が少なくないと推測される。)

経験のある眼科医にでさえ、網膜色素変性(以下、色変と略す)は、タイプ1の色変の症状がより早期に始まることがあるという点を除くと、みな同じように見えてしまう。聴力損失と色変が伴う疾患はいくつかあり、アッシャー症候群はその一つである。本稿では、色変の症状と様々な型のアッシャー症候群について述べる。より詳しい診断と情報を得るためにどこへ行ったら良いかについての提言は、後に述べる。  

表1: アッシャー症候群のタイプ

症状 タイプ1 タイプ2 タイプ3
聴力損失 生まれたときから聾であり最重度の聴力損失がある。オージオグラムはコーナー型となり、非常に大きな低音にのみ反応がある。 生まれたときから難聴であり、低周波数領域での軽度の聴力損失から高周波数領域での高度ー重度の聴力損失がある、高音漸傾型の感音性難聴を示す。 生まれたときは、良い(?)聴力あるいは軽度の聴力損失があるが、生後10年あるいはそれ以上をかけて聴力損失が進行する。オージオグラムでは高音漸傾型感音性難聴を示す。
(訳者注、聴覚障害のタイプは大きく伝音性と感音性とに分けられる。外耳・中耳までの病変によってもたらされる伝音性難聴の主な症状は、感度の低下であり、音を増幅して聞かせることによって、損失の補償がかなり可能である。一方、内耳・聴神経・聴覚中枢にいたる経路のどこかに病変がある感音性難聴は、音が聞こえにくいだけでなく、音がひずむため、音の増幅だけでは補償できない障害をもたらす。伝音性と感音性難聴を合併している状態は混合性難聴と呼ぶ。)
平衡機能 内耳平衡機能の欠如 内耳平衡機能は正常 若干の平衡機能障害、進行性(?)
色変による視機能低下 幼児期あるいは児童期早期の夜盲 児童期後期あるいは十代までに現れる暗点。成人期早期までに法的盲となる。 児童期あるいは十代に現れる夜盲。十代後期あるいは成人期早期に現れる暗点。成人期早期から中期に法的盲に。視機能低下の進行の時期はさまざまであるが、日中明るいところでの視機能低下よりも先に夜盲が現れる。
どの染色体上の遺伝子か 1a: 14番染色体の長腕
1b: 11番の長腕 (最も一般的)
1c: 11番の短腕 (ルイジアナ州に住むフランスからの移民であるアカディア人の子孫でアッシャー症候群のある人のほとんど)
2a: 1番の長腕
2b: ?
不明

網膜色素変性

色変は網膜の視細胞を冒す疾患である。網膜とは、眼の内部を覆う層である。網膜そのものは、幾層かの相互につながっている細胞から成り立っており、その細胞の内の2種類に、杆体細胞と錐体細胞がある。色変および通称網膜ジストロフィーと呼ばれる多くの他の疾患では、これらの細胞が徐々に悪化し、破壊される。

(訳者注:「変性」とは、細胞内あるいは細胞間に通常は存在しない異常物質が出現し、細胞や組織の状態に変化をきたした状態である。変性が進むと細胞は破壊され、組織は萎縮する。出現する異常物質が色素であるため「色素変性」と呼ぶ。

「ジストロフィー」とは、細胞や組織の栄養に必要な酵素あるいは蛋白が先天的に欠如していることなどのために、細胞や組織の代謝に異常をきたし、組織が栄養障害を起こして機能や形態に変化を生じた状態である。)

眼には1億5千万の杆体細胞があり暗所視を司り、薄明かりのなかでも見える働きをする。杆体細胞は、中心窩を除いた網膜全体に分布している。中心窩とは、瞳孔の後ろの中心にある点である。

中心窩には錐体細胞のみがあり、それは明所視を司り、細かいものや色を見るための重要な働きをする。中心窩の周囲には黄斑部があり、錐体細胞が豊富にある。しかし、錐体細胞も網膜の他の部分に散在している。網膜には約7百万の錐体細胞がある。

杆体の状態が悪化する頃には、網膜を見ると医者は特徴的な変化を認めることができる。それらの変化には、色素の分散が含まれる。すなわち、ある部分が他の部分よりも色が薄くみえるようになり、それに続いて、「骨小体様」といわれる小さなぎざぎざした斑点が現れる。血管は狭くもしくは「狭細化」し、視神経は淡い蝋のような黄色を帯びてくる。これらの症状は、疾患の進行と共に悪化する。

自分の盲点を探してみよう

誰でもそれぞれの眼に盲点がある。それは眼と脳を結ぶ神経が、眼球の後ろから出ている所である。自分の盲点をみつけるためには、次のようにする。紙に、二つのXを約3インチ(7.6センチ)離して描く。もしくは、下記のXを見よ。


          X                                         X

通常の読書距離をとってその紙を持つ。右目を閉じる。左眼で右のXを見る。しかし、周辺視野にある左のXに注意しておく。右のXを見続けながら、持っている紙を眼に近づける。眼から約10インチ(約20.5センチ)に近づくと、左のXが消える。

色変の症状

色変では、まず杆体が、ついで錐体が悪化する。つまり、夜盲が最初に生じ、ついで暗点が現れ、そしてゆっくりと進行性のトンネル視が日中現れてくる。

夜盲が人生の初期からある場合、幼児は暗いところでは哺乳ビンを見つけて手を伸ばすことができないことがある。時には、トイレのしつけが遅れる場合がある。なぜならば、日中電灯をつけないバスルームに入るのを、怖がることがあるからである(訳者注、アメリカでは通常トイレと風呂と洗面所が同一の部屋にある)。夜、車から降りて家に向かうとき、大人の手にすがったり庭の柵をたどったりしなければならない場合もある。もっと大きくなってキャンプに行ったときなどは、屋外トイレへ行く道を見つけられないこともある。学校の寄宿舎では、薄暗い廊下を歩いたり手を振ってくれている友だちに気が付くことが難しくなるかもしれない。暗い部屋や劇場で、手話をしている人を見分けることは困難もしくは不可能になってくる。

杆体細胞が死に始めると、良く照明されている条件下でも、盲点(暗点と呼ばれている)が生じる。これらの暗点は、夜間の見えの問題に気付いてから数年後に、日中気付かれるようになる。はじめのうち、子どもは何の問題も感じない。なぜならば、暗点は周辺視野(側方)にあるからである。何かを見落としたようであれば、色変のある人は通常は眼を動かす(スキャニングと呼ばれる)。それによって網膜の健康な部分を使うので、見落とした像が再び現れる。

数年にわたって暗点はより大きく、より多くなり、ついには輪状の暗点になる。この段階では、末端の周辺(肩に向かう外側)では見ることができるが、装用しているメガネの外側の縁からメガネの真ん中にかけては、何も見ることが出来なくなる。優れた視力、時には20/20(訳者注、日本では通常1.0と称している視力)、が中心に残っている場合もある。末端の周辺部の視野が残っていても、「法的盲」の判定は、中心視野が20度しか残っていない場合行われる(訳者注、アメリカ合衆国の基準の場合)。

この段階になってさえも、どんなに見えなくなっているかに気付かない人が多い。非常に素早くスキャンすることを身につけてしまっているからである。しかしながら、下方の視野欠損があるため、カーブや、階段や、足下にあるその他の物を見落とすことがある。

食卓に座っているとき、はっきり見える何かに手を伸ばして取ろうとして、途中にある物を見落としていて倒してしまうこともある。開いているドアの細い縁が見えないために、ドアに衝突することもある。あるいは台所のカウンターで頭を上げた時に、開いている食器棚の扉にぶつかったりする。この頃までには、明るい照明は眩しくなり、急速な明るさの変化(例えば屋外に出る時など)では眼がくらむようになる。新しい照明の状態に順応するには、より長い時間がかかるようになる。

中心視野欠損はずっと後におこることもあり、高齢になるまで5ー10度の良い視力を保つ人もいる。中心視野を冒すものには以下の3点がある:(1)中心窩にある錐体細胞が死ぬこと。しかし、通常これは人生の後期に起こる。(2)黄斑部が腫れてくること(嚢胞様黄斑浮腫と呼ばれる)。少なくともある期間は、この状態の治療は、腫れを低減するための投薬で可能である。(3)瞳孔(眼の前の方にある黒い穴)の後ろにあり、網膜に結像するレンズの中に、白内障が生じること。白内障は20ー40歳のころに起きる。白内障は光が届く線上にあるため、中心視をぼやけさせてしまう。幸運にも、白内障の摘出手術はますます安全かつ効果的になっている。

アッシャー症候群では網膜疾患の症状はこのようなパタ−ンで進むが、後述する他の状態では若干異なることもある。全ての場合において、杆体細胞と錐体細胞が悪化する。しかしその時期が異なることがある。

アッシャー症候群の聴力損失

タイプ1では、聴力損失が重度である。タイプ1のアッシャー症候群をもつ人の多くは、補聴器から受ける恩恵はほとんどあるいはまったくないと言う。人工内耳の移植を受けた少数の児童たちは、いくらかの音を区別できるし、その中には音声言語に関連する音も含まれる。しかしながら音声言語を明瞭に理解するまでには至っていない。圧倒的多数は手話をコミュニケーションの第一手段として用いており、聾の文化に属していると言えよう。

(訳者注、現在日本でも、アッシャー症候群の児童および成人への人工内耳移植が行われるようになっている。訳者の知っている範囲では、二つの報告が1996年にあるが、共にタイプ3と思われる成人に対して行われたものである。重度の聴覚障害をもつタイプ1と思われる児童への人工内耳移植が行われた例を訳者は知っているが、自動車などの生活音や名前を呼ばれたことに気付くようになり、一定の成果があるということを、母親から聞いている。一方、「トランソニック」補聴システムも使われるようになっている。これは、周波数圧縮変換技術により高音域の子音成分を低音域の残聴の領域に移行させて聴取させるものである。重度の聴覚障害をもつアッシャー症候群が疑われている児童の使用例では、語音の聞き取りと構音の改善があった旨、訳者は担当教師から聞いている。)

タイプ2の児童は生まれつき難聴をもっており、高い音よりも低い音を聞き取ることが出来る。成人期の数十年をかけて、ごく僅かの聴力損失(約10dB)が進む。しかしながら、複数のタイプ2の人が居る一つの家族の中でさえも、人により聴力損失の度合いが異なることがある。補聴器をつけることによって、普通学級でうまくやっていくことができるが、この場合、通常、優先的に最前列の座席に座らせたり、時には別のクラスで対応している(訳者注、「別のクラス」とは、通級学級のようなものではないかと推測する)。これらの児童はもっとも一般的には音声言語を用い、文化的には健聴者の文化に属している。しかしながら、中には少数ではあるが中度から重度の聴力損失があり聾学校に行く場合がある。視機能が低下すると、読唇によって音声言語を読みとることが出来なくなる。補聴器は十分に聴力損失を矯正できないため、機能的に盲ろうになってしまうことがある。殊に、夕方のレストランやバー、ダンス・パーティーやその他の社交的な場などの、騒音のある暗い環境ではそうである。そうなると、彼らは、FM補聴システムを使うか、そのような環境を避けるか、手話を学ぶようになる。(訳者注、「FM補聴システム」:FM電波を利用した補聴システムであり、話者の声を送信機から電波でとばし、それを受信機で受け、補聴器を装用している人の耳に届ける方法であるため、騒音の中でも、あるいは離れた場所からでも、話者の声が確実に届きやすい。補聴器本体にFM電波の受信装置が内蔵されているFM補聴器方式と、トランシーバなどのFM波の受信機に補聴器などを接続するFM受信機方式がある。)

タイプ3は、他の二つのタイプほど定義が明確にされていない。医学雑誌にほんの一握りの報告がされているに過ぎない。現在、フィンランド中央部に住むかなり大きなグループの人々について調査が行われている。予備調査の結果が近々発表される筈である。タイプ3を区別する最も主要な特徴は、聴力損失が何年にもわたって着実に進行し、十代で難聴であった児童が、成人期中期から後期にかけて聾になるという点である。

アッシャー症候群の平衡機能

今日まで平衡機能の検査を受けたタイプ1の人々全てに、前庭機能の欠如が認められている。すなわち、自分の頭の位置を知らせてくれる、内耳の三半規管が、生まれたときから機能していないことを意味している。前庭機能不全のために、赤ちゃんは這ったり歩いたりすることを学ぶときに、苦労をすることになる。このため、赤ちゃんは四つ這いになるよりも寝返り移動を好んだり、あるいは頭を床につけて四つ這いをする「5点移動」を好むことがある。歩行が出来るようになるのが、月齢15ー18カ月頃あるいはもっと遅れることもある。子どもたちは、少なくとも筋肉と関節の統制を十分に取れるようになるまでは、動きがぎこちない子どもと思われがちである。体の向きを素早く変えられなかったり、平均台で歩けなかったりするので、体育の教師は平衡機能の問題がある子どもを選び出すことができる。一方、これらの子どもは、目が回らないので、くるくる回ったりすることやメリーゴーラウンドが大好きである。

筋肉の統制を一旦身につけると、目が見えている限りあるいはどこに向かっているのかを分かっている限り、歩いたり走ったりすることに問題はなくなる。しかし視機能が失われると、またもや自分が不確かになり、以前ほどしっかり立っていられなくなる。少数の家族は、彼らの子どもが重度の聾であり色変をもってはいるが、平衡機能の障害がないということを報告している。これらの人々については、遺伝子の位置についての検査が行われておらず、アッシャー症候群のもっとも一般的なタイプであるタイプ1に属するがどうかの確認がなされていない。タイプ2は完全に正常な内耳平衡機能がある。タイプ3には前庭機能の障害があるようであるが、検査が現在フィンランドで進行中であり、結果はまだ出ていない。

アッシャー症候群の遺伝子研究

全てのアッシャー症候群は、常染色体劣性遺伝によって引き起こされる。すなわち、両親はそれぞれ正常な遺伝子とアッシャーの遺伝子を持っている。そして両親のそれぞれが、アッシャー症候群をもつにいたる子どもに、それぞれのアッシャー遺伝子を与えたということである。その結果、その子どもは、その遺伝子座においては、正常の遺伝子がなく、二つのアッシャー遺伝子をもつことになる。

タイプ1には3つの異なる遺伝子が特定されていることが、表1に示されている。この内の2つの遺伝子は、染色体11番と14番にある。タイプ1のほとんどの人が、染色体11番の長腕にアッシャー遺伝子がある。アカディア人の子孫で、ほとんどがルイジアナ州に住む人々は、染色体11番の短腕にその遺伝子がある。最初に発見されたアッシャー遺伝子の一つは、染色体14番の長腕にあり、フランスのある小さな地域で報告された。しかしながら、今日、この領域にアッシャー遺伝子がある人々が、アメリカ合衆国にもいることが分かっている。

今までのところ、タイプ2の人々のほとんどが、染色体1番の長腕に欠陥のある遺伝子をもっている。典型的なタイプ2の症状をもつ少数の家族において、この領域にアッシャー遺伝子がないことから、他の遺伝子座があることが示唆されている。タイプ3に関しては、まだ遺伝子の位置が特定されていない。

これら全てが意味することは、聴力損失と色変が組合わされるための根底となる、生化学的な原因は、一つ以上あるということである。ある人々に同じ臨床的なタイプがあるように見えても、その状態をもたらす遺伝子は違うものであるかもしれない。これは例えて言うならば、はしかのときに出るような発疹が、普通のはしかや三日ばしかの原因となるものも含めて、多くの異なるヴィールスによってもたらされることと、よく似ている。

聴力損失と色変が組み合わされるその他の状態

アッシャー症候群と混同される状態がいくつかある。かつては風疹(三日ばしか) が、もっとも一般的に疑われていた状態であった。なぜならば、色素の分散により、色の薄い斑点と濃い斑点が残り、網膜は「ごま塩」状の外見を呈すると言われているからである。この模様は色変の初期に見られることがあり、眼科医はその状態を風疹と見誤ってしまうことがありうる。風疹は1960年代や70年代初頭に比べると、今日かなり減っているため、色素のごま塩模様がある場合は、アッシャー症候群の診断を検討する必要がある。

他の症候群はアッシャー症候群のとは異なる目の知見や聴力損失のパタンがあり、同時に他の身体部分についても異常がある。(訳者注、聴力損失と色変が組み合わされる、あるいはその場合がある、その他の症候群には、知的障害を伴うLaurence-Moon-Biedl症候群、早老現象を伴うCockayne症候群、運動失調を伴うRefsum症候群など、多くある。)

サンドラ・L.H.デイヴンポート、医学博士

感覚系遺伝学/神経発達

5801 Southwood Drive
Bloomington, MN 55437-1739
(612) 831-5522 (V/TTY), 831-0381 (FAX)
CompuServe: 74365,412
SpecialNet: MN.DAVENPORT
Internet: slhdaven@maroon.tc.umn.edu

情報および照会先

遺伝評価:

聴覚/視覚損失の症候群について質問がある場合、Boys Townのスタッフがお手伝いできるでしょう。しかしいくつかの質問については、詳細な遺伝評価(検査?)がなければ答えることができません。ほとんどの医科大学は臨床遺伝部門があり、それは小児科の一部であったり、内科あるいは産婦人科の一部であったりします。あなたがかかっている医師が、もっとも近い遺伝科の医師を見つけてくれるはずです。もしくは、以下に電話をしてください:

The American Society of Human Genetics
アメリカ人間遺伝学協会
9650 Rockville Pike
Bethesda MD 20814-3889
(301) 571-1825

盲ろう:

どの程度の聴力損失でも、また、どの程度の視機能低下でも、その組合わせによって、コミュニケーションと情報摂取が妨げられるようであれば、利用可能な視機能や聴力がまだあったとしても、その状態を盲ろうと称するということに、注意してください。

The Helen Keller National Center
ヘレン・ケラー・ナショナル・センター
(Ask for the Helen Keller representative or affiliate in your region)
(あなたの地域のヘレン・ケラーの代理人あるいは支部にお問い合わせください。)
111 Middle Neck Road
Sands Point NY 11050
(516) 944-8900 (Voice & TTY)
(516) 944-7302 (FAX)

The National Information Clearinghouse on Children Who are Deaf-Blind at DB-Link
DB-Link(盲ろうリンク)の盲ろうである子どもについての全国情報広報機関
(800) 438-9376 (Voice)
(800) 854-7013 (TTY)000
Internet: leslieg@fsa.wosc.osshe.edu
SpecialNet: TRD

アメリカの各州の州政府教育課に、盲ろうプロジェクト助成金がある。

網膜色素変性:

The RP Foundation Fighting Blindness
盲と戦う色変財団
1401 Mount Royal Avenue
Baltimore MD 21217
(800) 638-2300 (Voice)
(310) 225-9400 (Voice)
(301) 225-9409 (TTY)

アッシャー症候群ニュースレター:

(訳者注、なお、以下の二つのニュースレターは、合併して一つのものになったという情報を、イギリスの盲ろうのホームページで数カ月前に見ました。確認のため、そのホームページへ再度アクセスしようとしましたが、アドレスが変わったためか、アクセスできずにいます。古いニュースレターですが、展示してあるので、ご覧ください。)

Usher Family Support アッシャー家族支援
[a newsletter by and for families of people with any type of Usher syndrome]
(あらゆるタイプのアッシャー症候群をもつ人々の家族による、家族のためのニュースレター)
c/o Helen Anderson
4918 42nd Avenue South
Minneapolis MN 55417
About US 私たちについて、あるいはアッシャー症候群について
(US:人称代名詞で「私たちに」という意味と、Usher Syndromeの頭文字を重ねている)
[a newsletter by and for people with Usher syndrome Type 2]
(アッシャー症候群タイプ2の人々による、およびためのニュースレター)
c/o Vision Screening Project
5801 Southwood Drive
Bloomington MN 55437
(612) 831-5522 (Voice/TTY)
(612) 831-0381 (FAX) 

この出版物は、国立聾および他のコミュニケーション障害研究所 (NIDCD)の遺伝性聴覚障害資源登録 (HHIRR)の著作物である。

HHIRRは、三つの主要な機能を通して、遺伝性聴覚障害の研究についての、全国的な資源となるように企画されている。第一に、HHIRRは、遺伝性聴覚障害とこの領域における研究の進歩について、専門家および家族に情報を普及します。第二に、HHIRRは、この研究を支援することに関心のある、聴覚障害/聾をもつ人々から情報を集めます。第三に、HHIRRは、家族を適切な研究プロジェクトへ紹介します。

より詳しくは、以下にご連絡ください:

NIDCD HHIRR
555 N. 30th Street
Omaha, NE 68131
800 320-1171 (V/TDD)
402 498-6331 (FAX)
E-mail: NIDCD.HHIRR@boystown.org. Click here to send e-mail.
WWW URL: http://www.boystown.org/hhirr/
Last revised: 22-Apr-96 vaughan@boystown.org


追加資料:

同ホームページのからの抜粋。内容の重複を避けて、太字部分のみ翻訳。

"Ten Syndromes Most Commonly Associatedwith Hearing Impairment"
by G. Bradley Schaefer, M.D. , Associate Professor of Pediatrics and Chief of Clinical Genetics at the Meyer Rehabilitation Institute University of Nebraska Medical Center. He is also the clinical genetics consultant to the NIDCD Hereditary Hearing Impairment Resource Registry.

(4) USHER SYNDROME

Incidence and Prevalence: Usher syndrome is the most common eye/ear disorder with a reported prevalence of 3.5 per 100,000. It is estimated that about 10% of all children with sensorineural hearing loss have Usher syndrome. Conversely, 10% of patients with retinitis pigmentosa will have a significant hearing loss.

Features: Retinitis pigmentosa, sensorineural hearing loss.

Hearing Loss: Type I, congenital, severe to profound, absent vestibular functions; Type II, congenital, moderate to severe; Type III, progressive.

Comments: Not every patient who has the combination of retinitis pigmentosa and sensorineural hearing loss has Usher syndrome. Detailed evaluation including ERGs, vestibular responses, and exclusion of other syndromes associated with retinitis pigmentosa and hearing loss must be performed. Patients with Usher I may be delayed in the acquisition of early motor milestones.

(4)アッシャー症候群

発生率:アッシャー症候群は、眼/耳疾患としてもっとも多いもので、10万人に3.5人の発生率が報告されている。感音性難聴をもつ児童の約10%はアッシャー症候群をもつと推定されている。逆から言えば、網膜色素変性をもつ患者の10%にはかなりの聴覚損失がある。

コメント:網膜色素変性と感音性難聴の組み合わせをもつ患者全てがアッシャー症候群をもつというわけではない。ERG、平衡反応および網膜色素変性と聴力損失を伴う他の症候群の除外などを含む、詳細な評価を行う必要がある。なお、アッシャータイプ1の患者は、幼少時期のいくつかの運動機能の標準的な達成時期が遅れることがある。